Ένα νέο μοντέλο οικονομικής διαχείρισης των δημόσιων νοσοκομείων

Ανέκαθεν αναρωτιόμουν πώς γίνεται η χώρα μας να είναι τρίτη στις δαπάνες υγείας παγκοσμίως   (δες τον πίνακα δίπλα) και ταυτόχρονα να παρέχει άθλιες υπηρεσίες υγείας. Διαβάζοντας το παρακάτω άρθρο των δύο Κρητών είδα πως δεν τηρούνται ούτε καν τα στοιχειώδη όπως πχ ενιαία κωδικοποίηση, ενιαίες οικονομικές υπηρεσίες και ένα σφιχτό οργανόγραμμα.
Μετά το  άρθρο ρώτησα αρκετούς φίλους σχετικούς με το σύστημα υγείας αν όσα γράφονται στο κείμενο είναι εφικτά και απαραίτητα. Σιγά σιγά άρχισαν οι απαντήσεις. Δημοσιεύω μία στο τέλος

Των Γιάννη Σ. Καλαντζάκη και Γιάννη Μαρνελάκη*

Από το 2003, δηλαδή εδώ και 14 χρόνια, τα δημόσια νοσοκομεία πρέπει να υποβάλουν ισολογισμούς. Στελέχη τους έχουν εκπαιδευτεί, το υπουργείο υγείας έχει προετοιμαστεί, εξωτερικοί σύμβουλοι έχουν προσληφθεί. Αυτή η καταγραφή, η οποία δε γίνεται χωρίς προβλήματα (όπου γίνεται), σε ποιο βαθμό έχει βελτιώσει την οικονομική θέση των νοσοκομείων; Έχει “κλείσει τρύπες” δημιουργίας αδιαφανών εξόδων; ‘Εχει τελικά συντελέσει στη μείωση του κόστους λειτουργίας; Όχι!

Η σημαντική μείωση του κόστους λειτουργίας των δημοσίων νοσοκομείων και η αναγκαία διαφάνεια στις προμήθειές τους θα πραγματοποιηθεί μόνο αν δράσουμε “έξω από το κουτί”, αν μεταρρυθμίσουμε ουσιαστικά το υπάρχον καθεστώς. Μια τέτοια μεταρρύθμιση θα είναι βιώσιμη αν στηριχθεί στους εξής τρεις πυλώνες: 1) ενιαία και επικαιροποιημένη κωδικοποίηση προϊόντων, 2) μεθόδους οικονομίας κλίμακας κι ευελιξίας στη διαχείριση και 3) κλειστούς προϋπολογισμούς ανά μονάδα.

1.     Ενιαία Κωδικοποίηση. Από το 2005 έχει κατατεθεί 4 φορές στο υπουργείο υγείας (τελευταία φορά το 2015) πρότυπη κατηγοριοποίηση ιατροτεχνολογικών προϊόντων από την Υγειονομική Περιφέρεια Κρήτης (7η Υ.Πε.). Αυτή προβλέπει αφενός τη σύνδεση όλων των υλικών με διεθνείς κωδικούς CPV,  GMDN, ΚΕΝ (DRGs) και λογαριασμούς γενικής λογιστικής και δημοσίου λογιστικού κι αφετέρου την αντιστοίχισή της με τους κωδικούς προϊόντων των προμηθευτών (article numbers) και τους αριθμούς μητρώου της ΕΚΑΠΤΥ ΑΕ. Η κωδικοποίηση απαιτεί κεντρική διαχείριση, συνεχή επικαιροποίηση και χρήση γραμμωτού κώδικα (barcode) ανάλογη εκείνης των φαρμάκων από τον ΕΟΦ.

2.     Ενιαία οικονομική υπηρεσία ανά Υ.Πε. Ένα γραφείο προμηθειών, ένα γραφείο διαχείρισης - μια κεντρική αποθήκη, ένα λογιστήριο! Οι διαγωνισμοί για τις προμήθειες υλικών (ή/και φαρμάκων) θα διενεργούνται με συμφωνία πλαίσιο διάρκειας 3-4 ετών (νόμος 4412/16 ΦΕΚ 147Α “Δημόσιες Συμβάσεις Έργων, Προμηθειών και Υπηρεσιών”) με σκοπό την επιλογή προμηθευτών και προϊόντων, που θα έχουν τα απαραίτητα τεχνικά χαρακτηριστικά και δικαιολογητικά σύμφωνα με την εκάστοτε τρέχουσα νομοθεσία. Κάθε Υ.Πε. σχεδιάζει την προμήθεια υλικών που θέλει ανά διάστημα 3-6 μηνών με ηλεκτρονική διαπραγμάτευση για συγκεκριμένες αναγκαίες ποσότητες.

3.     Η κλινική γίνεται η μονάδα του προτεινόμενου μοντέλου. Η ιατρική και νοσηλευτική διεύθυνση της κάθε κλινικής μέσα στο νοσοκομείο υπολογίζουν το μέγιστο ημερήσιο, εβδομαδιαίο και μηνιαίο απόθεμα (stock) σε κάθε είδος ιατροτεχνολογικών υλικών και φαρμάκων. Η ημερήσια ανάγκη τους θα καλύπτεται με αυτοματοποιημένο τρόπο με τη χρήση κλειστών τροχήλατων ντουλαπιών ανά βάρδια (αφορά μικρά σε μέγεθος υλικά). Ο υπεύθυνος νοσηλευτής βάρδιας θα έχει το κλειδί για το ντουλάπι προμηθειών της βάρδιας κι άμεσα θα χρησιμοποιεί και θα χρεώνει το υλικό στον κάθε ασθενή απλά με χρήση γραμμωτού κώδικα. Η διεύθυνση της κλινικής δεσμεύεται σε κλειστό ετήσιο προϋπολογισμό και ελέγχει μηνιαία το σύστημα προμηθειών αυξομειώνοντας ανάλογα τη χρησιμοποιούμενη ποσότητα ανά ημέρα αν χρειαστεί.

Με το προτεινόμενο μοντέλο προμηθειών, (το οποίο άμεσα μπορεί να εφαρμοστεί), μειώνεται η γραφειοκρατία, ελέγχεται απόλυτα το συνολικό απόθεμα ανά Υ.Πε., νοσοκομείο και κλινική, αυξάνεται η παραγωγικότητα και η αποδοτικότητα του κλινικού έργου, εξοικονομούνται χρήματα κι αξιολογούνται οι αποδόσεις διαφορετικών νοσοκομείων.

Συμπερασματικά: Η μια, επικαιροποιημένη και σωστά διασυνδεδεμένη κωδικοποίηση υλικών θα εφαρμοστεί σε ένα γραφείο προμηθειών για τη διενέργεια ενός διαγωνισμού ανά υλικό ανά Υγειονομική Περιφέρεια. Τα υλικά θα διακινούνται από μια αποθήκη και η οικονομική διαχείριση θα γίνεται από ένα λογιστήριο. Ένας ενιαίος διαφανής προϋπολογισμός θα προβλέπει και θα οριοθετεί τις ετήσιες ανάγκες συνολικά κάθε κλινικής, της νέας μονάδας υπολογισμού. Η Υγειονομική Περιφέρεια, και κατ’ επέκταση το κράτος, γνωρίζει εξ των προτέρων πόσα δαπανά για το σύστημα υγείας και με ποιο ακριβώς (μετρήσιμο) αποτέλεσμα, ελέγχει πλήρως τις προσφερόμενες υπηρεσίες και συνολικά εξοικονομεί πόρους. Έτσι ο πολίτης (υγιής ή ασθενής) θα λαμβάνει τη σωστή υγειονομική περίθαλψη, τη σωστή στιγμή, με τη σωστή επιστημονική ομάδα επαγγελματιών υγείας και στο σωστό μέρος. 

*Ο κ. Γιάννης Σ. Καλαντζάκης είναι entrepreneur υπηρεσιών υγείας, τ. διοικητής της 7ης Υ.Πε. Κρήτης & μέλος της ΜΕΣΥΑ (κεντρικής επιτροπής) στο ΠΟΤΑΜΙ. Ο κ. Γιάννης Μαρνελάκης είναι οικονομολόγος, τ. οικονομικός διευθυντής της 7ης Υ.Πε. Κρήτης

Η Πρώτη απάντηση 
Εφικτότατα και γνωστά σε όλους τους "παροικούντες την Ιερουσαλήμ" είναι όλα όσα αναφέρει το άρθρο!

Το 1 το προσπαθούν εδώ και καιρό μέσω ΕΚΑΠΤΥ και ΕΠΥ. Όλο ζητούν στοιχεία και τεχνικές προδιαγραφές υλικών και αναλώσιμων αλλά μέχρι πριν ένα χρόνο τουλάχιστον εκεί δεν είχε γίνει τίποτε. Χωρίς αυτή την κωδικοποίηση δε μπορούν να γίνουν κεντρικοί διαγωνισμοί (το 2 δηλαδή) (είτε από το Υπουργείο είτε καλύτερα, από τις ΥΠΕ). Χωρίς κεντρικούς διαγωνισμούς, οικονομία κλίμακος δε γίνεται δυστυχώς, επειδή υπάρχουν στην Ελλάδα ολιγοπώλια που "μοιράζουν" τα νοσοκομεία και χειραγωγούν τους διαγωνισμούς. 

Δυστυχώς, οι ΥΠΕ  με την τωρινή λειτουργία τους, δεν αποτελούν παρά γραφειοκρατικούς ιμάντες μεταφοράς "πολιτικής" και κυβερνητικής γραμμής. Αν δεν μεταβληθούν σε κέντρα προμηθειών όπως προτείνεται στο άρθρο, καλύτερα να κλείσουν. Περισσότερο εμποδίζουν, παρά βοηθούν τα νοσοκομεία έτσι όπως λειτουργούν. 

Το 3 είναι μια απαίτηση των καιρών. Δε δουλεύει υγειονομική μονάδα στον αναπτυγμένο κόσμο χωρίς κλειστό προϋπολογισμό. Το μοντέλο της εκ των υστέρων κατά πράξη πληρωμής έχει χρεοκοπήσει. Χωρίς κλειστό προϋπολογισμό, δε μπορείς να έχεις μετρήσιμα οικονομικά αποτελέσματα είτε σε επίπεδο νοσοκομείου  είτε σε επίπεδο κλινικής και δε μπορείς να θεωρήσεις αξιόπιστα "κέντρα κόστους" στις δομές, ώστε να μπορέσεις να εφαρμόσεις ολοκληρωτικό μάνατζμεντ. 

  

Βέβαια, ο κλειστός προϋπολογισμός προϋποθέτει άμεσες πληρωμές από τον χρήστη των υπηρεσιών (βλέπε ΕΟΠΥΥ) και όχι επιχορηγήσεις έναντι "αν και όταν έχουμε" από το κράτος. Προϋποθέτει επίσης ριζική αλλαγή νομοθεσίας, προς την κατεύθυνση του ανοίγματος των κρατικών νοσοκομείων στην αγορά και αλλαγή του τρόπου διοίκησής τους. Δηλαδή με δύο λόγια προϋποθέτει πραγματικούς μάνατζερ κι όχι "διαχειριστές" και "αυτοφωράκηδες" όπως θέλουν τώρα τους διοικητές των νοσοκομείων. Προϋποθέτει δηλαδή να αναλάβει η πολιτική ηγεσία τις ευθύνες της, ώστε μετά να είναι σε θέση με μεθόδους μετρήσιμες να αξιολογεί το έργο των διοικητών, οι διοικητές το έργο των διευθυντών τους, οι διευθυντές αυτό των συνεργατών τους στην κλινική ή στο τμήμα,  κ.ο.κ.

Σημείωση του Blogger: Επίσης σκέφτηκα να προφέρω στον προβληματισμό με ένα μικρό λεξικό και μερικά links για όσους νοιάζονται.
ΕΠΥ Επιτροπή Προμηθειών Υγείας
ΕΚΑΠΤΥ ΑΕ Εθνικό Κέντρο Αξιολόγησης της  Ποιότητας & Τεχνολογίας στην Υγεία

 Υ. Πε Υγειονομική περιφέρεια. Υπάρχουν

1η Υ.ΠΕ. Αττικής

2η Υ.ΠΕ. Πειραιώς και Αιγαίου

3η Υ.ΠΕ. Μακεδονίας

4η Υ.ΠΕ. Μακεδονίας και Θράκης

5η Υ.ΠΕ. Θεσσαλίας και Στερεάς Ελλάδας

6η Υ.ΠΕ. Πελοποννήσου, Ιονίων Νήσων, Ηπείρου και Δυτικής Ελλάδας

7η Υ.ΠΕ. Κρήτης